Aux termes de l’article L. 114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale, une pénalité financière peut s’ajouter à l’indu réclamé au professionnel de santé. L’indu se fonde sur le non-respect de la NGAP, mais ne présume pas de la bonne ou mauvaise foi du professionnel. C’est en revanche le rôle de la pénalité qui est réclamée au titre de l’intention « d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ». Dans ce contexte, il peut être essentiel pour le professionnel de santé de contester une pénalité CPAM, même lorsque la procédure d’indu est engagée ou confirmée.
Les caisses arguent ainsi régulièrement que les deux procédures sont distinctes, de sorte que la procédure de pénalité peut être mise en œuvre même si l’indu est contesté. Sauf que distinction n’est pas indépendance, et l’annulation ou la réduction de l’indu impacte nécessairement la pénalité. C’est pourquoi il est primordial de contester la notification d’indu et la notification de pénalité.
Pourquoi contester une pénalité CPAM peut rester pertinent
Même lorsque l’indu est confirmé à titre définitif, il n’en est pas moins que la procédure de pénalité, qui est donc distincte de celle de l’indu, peut être annulée. Le Tribunal pourra alors parfaitement condamner le professionnel de santé libéral à payer l’indu, mais annuler la pénalité.
En témoigne par exemple le cas d’un infirmier libéral qui avait accepté de régler son indu suite à la notification, soit une somme de l’ordre de 70.000 €. La caisse mettra ensuite en œuvre la procédure de pénalité financière, qui aboutira à une réclamation de l’ordre de 50.000 €. Notre client fera alors le choix de nous saisir pour contester la pénalité CPAM, bien que l’indu ne soit plus débattu.
Nous relèverons plusieurs irrégularités dans la procédure de pénalité mise en œuvre par la caisse, au nombre desquelles le fait qu’il ne soit pas justifié de l’avis conforme rendu par le DGUNCAM, qui doit précéder la notification de pénalité.
Pari gagnant puisque la pénalité sera annulée par le Tribunal.
Ainsi, même en cas de confirmation de l’indu, tout n’est pas foutu, la distinction des procédures pouvant aussi jouer en faveur du professionnel de santé. Dans certaines situations, contester une pénalité CPAM peut donc permettre d’obtenir l’annulation de la sanction financière, indépendamment du sort réservé à l’indu.
Notre équipe est à votre disposition pour vous conseiller et vous accompagner dans vos contentieux contre les caisses d’assurance maladie. Contactez-nous pour toute demande.
