L’affaire opposant 4 masseurs-kinésithérapeutes à la CPAM a mis en lumière une question particulièrement intéressante concernant les indus et les erreurs de cotations. Dans ce dossier, 4 kinés contestaient l’indu qui leur était notifié par la CPAM de Côte d’Or.
En l’espèce, il était reproché aux kinésithérapeutes d’avoir facturé, en sus de l’acte principal, des actes de physiothérapie ou d’électrothérapie qu’ils ont côté 5/2.
Les professionnels de santé défendaient leur facturation en indiquant que le cabinet travaillait selon le même principe de fonctionnement, recevant chaque patient durant 1h30, avec 30 minutes de prise en charge manuelle, 30 minutes de physiothérapie et 30 minutes de travail guidé de gestion des exercices réalisés. Ils sollicitaient ainsi la validation de la cotation appliquée, à savoir AMS 7.5 + AMK 5/2.
Ils précisaient en outre avoir respecté la procédure d’accord préalable, la CPAM ayant implicitement donné son accord.
La CPAM répliquait que l’électrothérapie étant incluse dans l’acte de rééducation et ne bénéficiant à ce titre d’aucune dérogation réglementaire, cet acte ne pouvait faire l’objet d’une cotation distincte de celui de rééducation principal, de sorte que les cotations appliquées n’étaient pas cumulables. Les KINEL auraient donc dû en appliquer une seule.
Si la Cour d’Appel de Dijon accueillait l’argumentation de la CPAM de Côte d’Or et maintenait l’indu, elle condamnait parallèlement la CPAM à verser des dommages et intérêts aux praticiens pour manquement à son devoir d’information.
L’article R. 112-2 alinéa 1er du Code de la Sécurité Sociale prévoit en effet que :
« Avec le concours des organismes de sécurité sociale, le ministre chargé de la sécurité sociale prend toutes mesures utiles afin d’assurer l’information générale des assurés sociaux. »
Sur le fondement de cette disposition, les kinés mettaient en avant que la CPAM avait réceptionné plus de 1400 DAP, sans jamais y opposer le moindre refus, outre qu’en cours de contrôle, un agent avait été détaché auprès du cabinet pour apporter son aide en matière d’application des cotations sans jamais alerté les praticiens sur la facturation litigieuse.
Il s’agit en effet ici d’une situation couramment rapportée par les professionnels de santé libéraux, IDEL ou KINEL, et qui se trouvent dans l’incompréhension la plus totale en recevant, par la suite, une notification d’indu.
La Cour d’Appel relevait alors « qu’il est extrêmement probable qu’il aurait immédiatement modifié sa pratique si la caisse l’avait informé en temps utile des anomalies relevées », et condamnait la CPAM à payer aux masseurs-kinésithérapeutes une somme correspondant à 70% de l’indu à titre de dommages et intérêts (CA Dijon, ch. soc., 21 oct. 2021, n° 19/00089).
Cette solution, qui apparaît plutôt juste, sera toutefois cassée par la Cour de Cassation aux motifs que :
« l’obligation générale d’information, prévue par [l’article R. 112-2 du Code de la Sécurité Sociale], dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers leurs assurés ne leur impose pas de prendre l’initiative de renseigner les professionnels de santé sur les règles de tarification ou de facturation applicables à leurs actes professionnels »
Et que :
« une caisse primaire d’assurance maladie ne commet pas une faute du seul fait de ne pas répondre aux demandes d’entente préalable qui lui sont transmises par les professionnels de santé. »
Dès lors, aucune négligence fautive ne saurait être reprochée à la CPAM.
Si cette décision ne retient pas la responsabilité de la CPAM, il est toutefois important de garder à l’esprit que d’autres ont confirmé la nécessité d’alerter le professionnel sur sa facturation avant toute réclamation, ou encore de ne pouvoir revenir sur les consignes de facturation donnée par un agent de la caisse. De ce point de vue, il est donc conseillé aux IDEL, KINEL et autres professionnels de santé libéraux de se ménager un écrit pour toute recommandation de la CPAM en matière de cotation.
En matière conventionnelle, l’article 7.4.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, conclue le 22 juin 2007 et approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, prévoit que le dialogue avec les professionnels de santé doit être favorisé, et que :
« la caisse du lieu d’implantation du cabinet professionnel principal qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. L’avertissement doit comporter l’ensemble des faits qui sont reprochés au professionnel. L’infirmière ou l’infirmier dispose d’un délai d’un mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique ».
Contestation d’indu kiné suite à des erreurs de cotation : faites-vous accompagner par un avocat
En matière d’indu, la jurisprudence a également eu l’occasion de retenir la responsabilité de la CPAM sur d’autres fondements, réservant une issue favorable aux contestations des professionnels de santé. Tel est par exemple le cas s’agissant des retenues sur flux d’honoraires, pour lesquelles le Cabinet Bolzan Avocats a même obtenu l’engagement de la responsabilité de l’Etat, qui indemnisait alors ses clients IDEL.
Il est donc fondamental de se faire accompagner dans sa contestation d’indus, et ce dès le stade de la Commission de Recours Amiable (CRA). Le Cabinet Bolzan Avocats, spécialisé dans le traitement des problématiques juridiques des IDEL, KINEL, et professionnels de santé libéraux de toute spécialité se tient à votre disposition pour vous accompagner tout au long de la procédure, et défendre vos intérêts. Contactez-nous.
