Il n’est pas rare de constater un certain découragement, pour ne pas dire un découragement certain, de la part d’IDEL ou de KINEL se voyant notifier un indu par l’Assurance Maladie (CPAM). Qu’il résulte des « on-dit » glanés par-ci par-là, d’un discours plus ou moins argumenté de l’organisme réclamant son dû ou encore de la nature des griefs reprochés, il serait dommage de céder à la résignation !
En effet, contester un indu ne se limite pas à discuter NGAP et les résultats obtenus par le Cabinet Bolzan Avocats illustrent que les réclamations des caisses d’assurance maladie sont loin d’être irréversibles!
Contester les anomalies et griefs reprochés par la CPAM
L’exemple des indemnités kilométriques facturables hors agglomération est tout à fait éloquent et démontre que les Tribunaux sont loin d’adopter systématiquement l’analyse de la CPAM. C’est ainsi que la Cour d’Appel d’Aix en Provence a pu par exemple considérer que le franchissement du panneau signalisateur marque la sortie de l’agglomération – et donc la possible facturation des IK – alors que la CPAM prétendait que le changement d’agglomération était caractérisé par un espacement de plus de 200 mètres entre constructions (CA Aix-en-Provence, 5 déc. 2018).
Les réclamations d’indu basées sur les mentions portées sur l’ordonnance n’échappent pas non plus à l’interprétation des Tribunaux, laquelle peut considérablement différer de celle retenue par la Caisse et nous pensons tout particulièrement aux IDEL accusés d’avoir facturés des soins non-prescrits ou encore d’avoir « établi des faux ». Or, non seulement le bien-fondé des facturations opérées peut être démontré a posteriori, mais l’accusation même de falsification est loin d’être systématiquement reprise par les Tribunaux.
Sur ce point, nous pensons particulièrement à la victoire obtenue par le cabinet BOLZAN Avocats à l’encontre d’une Caisse qui accusait l’IDEL d’avoir facturé des honoraires sur la base de mentions portées de sa main sur les ordonnances. Le Tribunal, suivant l’argumentation du cabinet, rejettera les demandes de la Caisse et annulera l’indu réclamé à hauteur de plusieurs dizaines de milliers d’euros.
Ces exemples, évidemment non-exhaustifs, démontrent que la facturation de l’IDEL peut être défendue, y compris lorsque la situation semble perdue au regard des termes de la NGAP.
Et, avant même de débattre de l’application de la NGAP, nombreux sont les arguments qui peuvent être soulevés, et aboutir à l’annulation de l’indu !
IDEL – KINEL et indu CPAM : soulever les vices de procédure
En premier lieu, la réclamation d’un indu répond à des règles procédurales strictes, et il n’est pas rare de déceler une ou plusieurs causes de nullité. Or, si la procédure est entachée d’un vice aboutissant à sa nullité, l’indu est tout bonnement réduit à néant ! L’oubli d’une étape, le dépassement d’un délai, la signature de l’agent, une mention manquante… il existe de multiples causes de nullité permettant de contester la régularité de la procédure de contrôle menée à l’encontre du professionnel de santé.
Sur ce point, les contrôles au cours desquels des patients ont été interrogés sont particulièrement propices aux irrégularités au regard des « libertés méthodologiques » que peut prendre la caisse…
La prescription peut également aboutir à la suppression, ou à tout le moins la réduction de l’indu, et mérite absolument d’être étudiée !
S’il est évidemment impossible de présenter de façon détaillée et exhaustive l’ensemble des arguments pouvant être soulevés à l’encontre d’une réclamation d’indu, il est important de garder à l’esprit que rien n’est joué d’avance, et qu’il est souvent regrettable de prendre pour argent comptant les propos tenus par l’organisme réclamateur qui, bien évidemment, se gardera de livrer les faiblesses de son dossier.
Une règle de droit, si précise soit-elle doit ensuite être appliquée au cas par cas, et en retenir une application dépersonnalisée reviendrait à nier le rôle de la jurisprudence. Sur ce point nous pensons tout particulièrement au cas de l’IDEL ayant – selon la CPAM – laissé passer le délai de contestation de deux mois durant lequel il lui appartenait de saisir la CRA et n’était donc plus recevable à saisir le Tribunal plus de six mois après la réception de sa notification d’indu. Pourtant, par une démonstration circonstanciée des éléments du dossier, le cabinet BOLZAN Avocats a non seulement obtenu que sa contestation soit déclarée recevable, mais également une réduction de son indu de plusieurs milliers d’euros !
Pourquoi vous avez tout intérêt à vous défendre
En conclusion, si une victoire n’est jamais garantie d’avance, nous avons pour habitude d’y ajouter qu’inversement, une défaite n’est jamais garantie non plus ! Tant la jurisprudence en la matière que sa technicité nous conduisent à inviter les IDEL à ne pas baisser les bras et à privilégier une étude de leur dossier avant de décider des suites à donner. De plus, en votre qualité de professionnel de santé, vous disposez très probablement d’une assurance protection juridique de sorte que même les « petits » indus méritent d’être étudiés !
Il est en outre important de garder à l’esprit que ne pas contester son indu permettra à la Caisse de réclamer, en sus de l’indu, une pénalité financière dont le montant peut atteindre 70 % de l’indu, voire 100 % ! Ainsi, d’une somme que vous vous étiez résignée à payer, vous aboutissez finalement à un montant bien supérieur, et parfois insurmontable…
Le Cabinet BOLZAN Avocats, spécialiste des IDEL et Masseurs-Kinésithérapeutes libéraux, dispose d’un département dédié au contentieux de l’indu composé notamment d’une juriste formée spécifiquement à la NGAP. Nos avocats et juristes vous conseillent de façon complète et transparente sur l’opportunité et les moyens de contester un indu, et accompagne ses client(s) de la réception de la notification à l’aboutissement de la procédure grâce à une méthodologie qui a fait ses preuves.
Dès la première consultation, vous disposerez d’une analyse précise des arguments pouvant être développés et d’une visibilité sur les différentes étapes de la procédure, vous permettant alors de décider, en toute connaissance de cause, si votre indu ne vaut finalement pas la peine d’être contesté… Le Cabinet Bolzan Avocats vous accompagne dans la contestation de votre indu, dès le stade de la Commission de Recours Amiable.
