Les actions dont disposent les caisses d’Assurance Maladie pour réclamer le remboursement de sommes qu’elles estiment avoir versées à tort à un professionnel de santé libéral sont multiples : poursuites pénales pour escroquerie devant le Tribunal Correctionnel, poursuites disciplinaires devant la Chambre Disciplinaire de l’Ordre Infirmier pour abus d’honoraires ou engagement de la procédure civile en répétition d’indu qui devra être contestée devant le Tribunal Judiciaire.
Quelle que soit la juridiction saisie, le remboursement des sommes dont la CPAM estime avoir été flouée sera sollicité.
Lorsque l’indu réclamé au professionnel repose sur le non-respect des règles de facturation posées par la NGAP (cotations incorrectes, non-respect des règles de cumul, MCI non applicables…), on peut légitimement s’attendre à ce que les poursuites ne soient engagées par la CPAM que lorsque les facturations du professionnel lui ont été préjudiciables, c’est-à-dire que les actes tels qu’ils ont été réalisés et facturés ont couté plus que ce qu’ils auraient dus.
Mais, le contrôle administratif d’activité se revendique d’être un contrôle sur pièces, ce qui semble hélas devoir se comprendre comme détaché de toute réflexion rattachable à la réalité du terrain… et c’est ainsi que la CPAM peut réclamer le remboursement d’actes facturés sur la base d’une mauvaise cotation alors même que ces cotations, bien qu’effectivement incorrectes, ont abouti à ce que l’IDEL encaisse moins que ce qu’il aurait dû !
Sous-coter n’en est pas moins mal-coter ! Dès lors, le remboursement des sommes réglées à l’IDEL sur la base d’une cotation non-conforme à la NGAP peut être réclamé dans le cadre de la procédure civile en répétition de l’indu…
Des exemples récents
Cette « logique administrative » a été récemment dénoncée s’agissant de médecins rhumatologues auxquels a été notifié un indu par la CPAM du Finistère au motif qu’ils avaient réalisé (et donc facturé) l’acte de radiologie du patient à l’occasion de la consultation, plutôt que de faire revenir celui-ci ultérieurement. La nécessité de l’acte de radiologie n’est pas discutée. Mais, selon la Nomenclature, l’acte de radiologie ne peut être facturé à l’occasion de l’avis ponctuel du consultant. Il appartient donc au médecin de procéder à sa consultation, et de la facturer, puis de faire revenir le patient pour l’acte de radiologie, qu’il facture également.
Ces réclamations occultent les réalités du terrain et la situation en zone rurale avec les difficultés d’accès engendrées. Et, même à laisser de côté l’aspect humain de ces difficultés pour se limiter à une logique purement financière, la prise en charge des transports des patients mérite de s’interroger sur l’opportunité de la réclamation formulée par la CPAM…
Ces exemples peuvent apparaître caricaturaux. Pourtant, ils ont le mérite de démontrer que le contentieux de l’indu fondé sur l’article L. 133-4 du Code de la Sécurité Sociale tourne autour d’un débat technique et juridique, et ce dès les premières réclamations de la CPAM ou des caisses d’Assurance Maladie.
Répétition de l’indu par la CPAM : notre cabinet vous accompagne dans la contestation de cette procédure
Notre département dédié au droit de la sécurité sociale ainsi qu’à la NGAP est à votre disposition pour vous orienter et vous conseiller dès la réception de la notification d’indu ou les premières demandes d’observations. Nos juristes et avocats spécialisés vous défendent devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire, ou si vous faites l’objet de poursuites pénales pour escroquerie à l’assurance maladie, faux et usage de faux ou encore si vous êtes poursuivis devant l’Ordre Infirmier. Contactez-nous pour toute demande.
